疾病定义

腹主动脉瘤，是指腹主动脉的永久性局限性扩张，一般直径增加50%以上定义为动脉瘤。

通常情况下，腹主动脉直径＞3cm可以诊断腹主动脉瘤。大多数患者平时没有明确症状，但如果出现动脉瘤破裂，患者可出现剧烈的腹痛、低血压、大出血，病情极其凶险，在短时间内患者即出现死亡。

流行病学

西方国家年龄超过50岁的人群中，腹主动脉瘤的患病率为3%~10%，发病男性多于女性，我国暂无明确研究数据。

患者发病率随年龄增大而增高。有研究也表明身高越高，发病率也有所升高。吸烟是较为明确的危险因素，80％的腹主动脉瘤患者有吸烟史，相对于不吸烟者，现在仍吸烟者的患病风险为3~6倍，曾经吸烟者为1~2倍。此外，冠心病、高胆固醇血症、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、动脉瘤家族史等伴随情况，均使患病率增高。

疾病类型

根据病理分类

真性动脉瘤、假性动脉瘤和夹层动脉瘤。

真性动脉瘤

瘤壁各层结构完整，病因多为动脉管壁退行性变。

假性动脉瘤

为动脉破裂后形成，假性动脉瘤无完整动脉壁结构，在软组织内形成搏动性血肿，以后周围被纤维组织包围而形成瘤壁，多呈囊形。临床多起因于损伤、感染或动脉吻合口裂开。

夹层动脉瘤

动脉壁中层囊性坏死或退行性变，当内膜受损及在高压血流冲击下，造成内中层逐渐分离撕裂形成积血、扩张，动脉腔变为真腔和假腔的双腔状或多腔状。动脉瘤内可形成附壁血栓，也可继发感染，瘤壁外层薄弱处可破裂，引起严重出血，而导致生命危险。

根据病因分类

根据病因，可分为退行性动脉瘤、先天性动脉瘤、创伤性动脉瘤和感染性动脉瘤、炎性动脉瘤等。

根据部位分类

腹主动脉瘤以肾动脉为界，可分为肾下腹主动脉瘤和胸腹主动脉瘤。在治疗选择上，二者有很大区别，一般说的腹主动脉瘤，常特指肾下腹主动脉瘤。

这是一种动脉扩张性疾病，主要是由动脉壁退行性变引起，其病因也与外伤、感染、动脉炎症、遗传、先天性等因素有关。此外吸烟是其高危因素。

基本病因

腹主动脉瘤最基本的病理改变，为血管内膜消失，弹力纤维和胶原纤维断裂、降解和损伤。凡是可以引起这些改变的因素，均可引起腹主动脉瘤。

动脉壁退行性变

动脉壁退行性变，而非动脉粥样硬化，是最常见的病因，占全部病例的95%以上。动脉粥样硬化，还可引起周围动脉硬化闭塞性疾病，虽然这两种疾病表现形式不同，但经常伴发。

遗传和先天因素

动脉瘤发生与遗传密切相关，多项研究表明，腹主动脉瘤患者的直系亲属，也易发生各部位的动脉瘤。家族性腹主动脉瘤的发病年龄，一般比散发性动脉瘤更早。

一些先天性疾病，常伴发主动脉中层囊性变，从而导致先天性动脉瘤形成。最多见的是马凡综合征，其他少见的先天性疾病，还有Ehlers-Danlos综合征等。

其他因素

炎性动脉瘤是一种特殊类型的动脉瘤，动脉瘤壁特别厚，极易与腹腔内脏器（如输尿管、十二指肠）纤维化粘连。在临床表现上，炎性腹主动脉瘤更容易出现腰部或腹部疼痛等症状。慢性腹痛、体重减轻、血沉增快是诊断炎性动脉瘤的三联征。

感染性动脉瘤，是一种少见的疾病，近年来随着抗生素的发展，其发生率不断降低。主动脉壁原发感染导致的动脉瘤罕见，大部分是由继发感染引起。葡萄球菌和沙门菌是常见致病菌，此外结核杆菌和梅毒也可以导致主动脉瘤。

诱发因素

对于腹主动脉瘤患者，血压升高、腹压增高（如用力咳嗽、用力排便），重体力活动可能会诱发腹主动脉瘤破裂。

大多数患者，没有明确症状，常在体检时发现。少数患者会出现腹痛、腹部搏动性肿块，当瘤体压迫周围组织器官时，患者出现相应压迫症状。

破裂是腹主动脉瘤最严重的并发症，破裂时，患者可出现剧烈的腹痛、低血压、大出血、患者在短时间内即出现死亡。

典型症状

腹部搏动性肿块

一般位于脐周，或脐上方偏左，搏动频率与心跳节律一致。直径＞4cm的腹主动脉瘤，医生多可通过细致的查体发现，但在肥胖患者中，这种搏动性肿块多不明显。

疼痛

主要为腹痛、腰背痛，疼痛多为胀痛或刀割样痛。突发性剧烈腹痛，常提示有破裂、感染的可能。

压迫

最常见的是胃肠道压迫症状，患者表现为上腹胀痛不适、纳差等；动脉瘤压迫肾盂、输尿管等时，可出现泌尿系统梗阻症状；动脉瘤压迫下腔静脉，可造成下肢静脉回流障碍，进而引起下肢肿胀；动脉瘤压迫胆道，可导致梗阻性黄疸。

破裂

动脉瘤破裂时，患者出现剧烈的腹痛或背痛，和严重的低血压，破裂后，一般先形成腹膜后血肿，患者可表现为双侧侧腹壁的瘀斑，瘀斑可进一步蔓延至会阴部。破裂继而破向腹腔，患者可因失血性休克，或心肌缺血而死亡。

有时破裂还可破入周边肠管，形成主动脉-十二指肠瘘，进而引起消化道大出血，患者可表现为呕血和便血。

栓塞

动脉瘤腔内血流缓慢，容易形成血栓，瘤腔内血栓或粥样硬化斑块，在血流冲击下可脱落，脱落的血栓或斑块，可导致下肢动脉栓塞，患者产生急性肢体缺血症状，如突发肢体疼痛、麻木、发凉、无脉、肢体感觉和运动障碍等，较重者得不到及时救治会导致肢体坏死等。

伴随症状

炎性或感染性动脉瘤可能出现发热、慢性消耗或感染中毒症状。

发现腹主动脉瘤，患者应及时就医治疗。

• 未达手术指征的患者，需遵医嘱服药、动态随访（瘤体直径＜4cm的患者，建议其每2~3年进行一次彩超检查；如果瘤体直径＞4~5cm，患者需要严密监测，建议其每年至少行一次彩超或CTA检查）。
• 达到手术指征的患者，需手术治疗（主动脉瘤直径≥5cm，或其年增长速度≥1cm，或每半年增长速度≥0.5cm，或无论动脉瘤大小凡出现腹痛等破裂征象者）。

当患者出现腹主动脉瘤破裂或动脉栓塞的患者，需急诊就医，医生评估手术风险，争取早期手术治疗。

就诊科室

血管外科

相关检查

实验室检查

• 血常规：白细胞升高，提示感染性动脉瘤可能；血红蛋白、红细胞数降低，提示动脉瘤破裂可能。
• 肝肾功能：该检查主要用于术前准备，它用来评估手术风险，因为无论是开放手术还是腔内修复术，均对肾功能有影响。
• C反应蛋白、降钙素原：该检查是感染相关指标，特异性差，常用于感染性动脉瘤。
• 血沉：该检查值反应人体内炎症反应情况，特异性差，其升高可见于感染性、炎性动脉瘤。
• 血培养：为寻找感染性动脉瘤致病菌，患者可行血培养，因阳性率低，患者需连续多次留取血样培养。
• 目前尚无特异性血液检查项目。

影像学检查

彩超

是常见的筛查手段，其特点是无创、费用低、无辐射，且数据可靠，其敏感性可达90%以上。不足在于对操作者技术依赖性强，且易受肠气干扰。

CT扫描

CT扫描对诊断腹主动脉瘤有确切价值，能发现很小的腹主动脉瘤、主动脉壁的钙化、 瘤内血栓以及动脉瘤破裂形成的腹膜后血肿。

CT血管造影（CTA）

主动脉CTA对于腹主动脉瘤诊断具有重要意义，用以明确腹主动脉瘤的全貌（瘤颈、瘤体直径、双侧髂股动脉、瘤体附壁血栓、动脉瘤与肾动脉 /肠系膜上动脉的关系）及与周围脏器的关系，其准确率高，需行腔内手术治疗的患者，CTA为必要的准备手段。

磁共振血管造影（MRA）

肾功能不佳的患者，可考虑行MRA检查。但该检查不适用于体内有金属植入物，及幽闭恐惧症的患者，且成像质量与CT相比，尚有差距。

数字减影血管造影（DSA）

部分形态复杂的腹主动脉瘤患者，需行多角度血管造影，用以精确测量各个径线，指导复杂腔内手术的实施。

鉴别诊断

本病与腹膜后肿瘤，以及来源于胃肠道、胰腺、肠系膜的肿瘤疾病有相似之处，医生将从多个方面进行详细检查进行判断。

腹主动脉瘤根据瘤体的大小及风险不同，选择不同治疗方式，如瘤体直径＜4cm，可暂时予以超声随访；如瘤体增大较快或直径＞5cm则应尽早手术治疗。如动脉瘤出现趋于破裂的征象时，无论动脉瘤的大小均应立即手术治疗；如明确诊断的腹主动脉瘤破裂者必须急诊手术以挽救生命。

急性期治疗

当患者突发腹痛症状，腹主动脉瘤趋于破裂或已发生破裂患者应立即就医，行急诊手术治疗，以挽救生命；如因瘤体内血栓脱落导致远端栓塞的患者，同样需急诊就医，争取早期手术治疗。

一般治疗

定期复查

无症状的患者，如瘤体直径＜4cm，建议其每2~3年进行一次彩超检查；如果瘤体直径4~5cm，则患者需要严密监测，建议其每年至少行一次彩超、或CTA检查。

戒烟

对于动脉瘤形成和增长而言，吸烟是唯一最重要的、且可纠正的危险因素。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

药物治疗，主要是严格控制血压，心率。患者可在医生指导下使用以下药物进行治疗。

• 口服β受体阻滞剂，可以减慢腹主动脉瘤的增长速度，降低动脉瘤破裂的风险，可以有效降低围手术期死亡率和长期死亡率。
• 他汀类降脂药物的应用，可能减缓动脉瘤增长的进程，但证据尚不足。

放/化疗

腹主动脉瘤是血管壁的退行性变导致的局部血管壁薄弱进而扩张，其导致死亡的风险主要是由于破裂。由于其并非真正的恶性肿瘤，所以不需要放/化疗。

手术治疗

手术指征

腹主动脉瘤直径≥5cm，或其年增长速度≥1cm，或每半年增长速度≥0.5cm；有腹痛症状的腹主动脉瘤（包括部分形状不规则、偏心生长的或附壁血栓少的小动脉瘤）；因瘤体内血栓脱落，导致远端栓塞的患者；已经破裂的腹主动脉瘤，仍有条件积极救治者；患者有强烈手术治疗意愿。

术前准备

腹主动脉瘤患者多为老年高危患者，合并症较多，术前应做全身各系统的检査，若有异常发现，应该最大限度地纠正。充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病和肾功能不全是手术危险因素，应进行充分评估。吸烟者应于手术前两周起戒烟。术前需预防性使用抗生素治疗。

手术方式

主要包括腔内修复手术及开放性手术治疗（腹主动脉瘤切除、人工血管置换）。

开放手术

主要指经腹的腹主动脉瘤切除加人工血管置换这一经典的手术方式，曾是治疗腹主动脉瘤唯一有效的方法。但由于开放手术创伤较大，对于高龄，或合并严重内科疾病的患者，手术风险较大，需要慎重评估和选择。

腔内修复手术（微创手术）

即EVAR手术，是在DSA动态监测下，将人工血管支架经股动脉导入主动脉内，释放并锚定，使动脉瘤壁不再接触血流，解除动脉瘤壁承受的血流冲击并保持腹主动脉通畅。

腔内治疗的优点是创伤小，效果确切，使高危患者获得了救治希望。但它与开腹手术不同，能否进行EVAR手术，不仅取决于患者的一般情况，医生还需评估患者的瘤体形态，及入路血管条件等。  

腹主动脉瘤不能自愈，一旦瘤体破裂，死亡率极高。在瘤体破裂以前进行及时有效的治疗，可显著改善患者预后，增加患者生存率。对于已经出现动脉瘤破裂的患者，需要立即进行手术，这是挽救患者生命的唯一方式。

康复

术后依然要注意控制血压、心率，保持大便通畅。

术后3个月、6个月、12个月，患者应遵医嘱进行复查，之后至少每年常规复查一次。任何一次检查发现瘤体直径较前增加，或出现新发的内漏，治疗时应考虑二次手术干预。

并发症

腹主动脉瘤病情凶险，手术难度较大，常见手术相关并发症如下。

急性肾功能衰竭

该并发症，与术中发生松钳性休克，或低血压时间较长有关，患者表现为少尿或无尿。治疗尽早采用血滤，或血液透析，常可获得较好的结果。

心脑血管意外

术中由于动脉阻断和开放，导致血流动力学变化，这可能会引起严重心律失常、急性心肌梗死或卒中，尤其老年患者中风险更高。

截瘫

肋间动脉、高位腰动脉被封堵或阻断，在大部分情况下，患者不会有很大问题，但极少数情况下会导致截瘫。医生在术中，注意尽量缩短阻断主动脉的时间，必要时医生会采用蛛网膜下腔脑脊液引流减压法。

下肢缺血

患者多因术中发生下肢动脉栓塞，或抗凝不足，而使原有病变的下肢动脉，发生血栓形成所致。

乙状结肠缺血、坏死

这种并发症，与术中髂内动脉、肠系膜下动脉等内脏动脉被封堵或结扎有关。如果患者出现肠管坏死，需手术切除。

人工血管感染

这种并发症处理比较复杂，通常需要切除人工移植物，医生另做其他途径的转流手术。

其他并发症

包括术后出血、肠梗阻、切口破裂、肺部感染和吻合口假性动脉瘤等。

该病的日常生活管理，重在早发现、早治疗，应控制血压、心率，以及保持大便通畅。该病不可以预防。

家庭护理

在日常生活中，家属和患者必须保持良好的心态，做好日常护理，积极配合医生治疗，定期复查，争取早日康复。

日常生活管理

• 患者应戒烟、戒酒，保持规律的生活作息，健康的生活方式；
• 保持心情舒畅，避免出现较大的情绪波动；
• 避免剧烈的活动，避免进行重体力劳动；
• 清淡饮食，低盐低脂饮食，多吃蔬菜水果，营养均衡，规律饮食；
• 保持大便通畅，避免用力排便，剧烈咳嗽，增加腹部压力，引起血压波动。

日常病情监测

患者应每天监测血压、心率，帮助医生及时调整用药。

如瘤体直径＜4cm，建议患者每2~3年进行一次彩超检查；如果瘤体直径4~5cm，患者则需要严密监测，建议其每年至少行一次彩超或CTA检查。

术后3个月、6个月、12个月遵医嘱进行复查，之后患者至少每年常规复查。任何一次检查发现瘤体直径较前增加，或出现新发的内漏，医生会考虑二次手术干预。

特殊注意事项

对于患有动脉粥样硬化、慢性阻塞性肺疾病的患者，需积极治疗原发疾病，减少动脉瘤破裂风险。

预防

对于动脉瘤高危人群需要进行定期复查，实时监控动脉瘤大小、生长情况，以减少动脉瘤破裂风险。同时良好的日常生活管理可一定程度上减少动脉瘤破裂风险。