疾病定义

肢体静脉可以分为深静脉和浅静脉，静脉血栓形成是由多种危险因素，如遗传、环境、行为等共同作用所导致的多因素相关的疾病。

流行病学

目前国内缺乏关于静脉血栓形成发病率的准确统计学资料，美国静脉血栓每年新发病例超过100万例。

疾病类型

静脉血栓形成根据血栓发生的部位，可以分为深静脉血栓形成和浅静脉血栓形成。

深静脉血栓形成

血液在深静脉中不正常凝结所引起的病症，多发于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞。

浅静脉血栓形成

本症多数是血栓浅静脉炎的主要临床表现，并且在静脉曲张中也时有发生。

静脉血栓形成的主要原因是静脉壁损伤、静脉血流缓慢和异常的血液高凝状态，诱发因素主要包括原发性因素和继发性因素两种。

基本病因

静脉壁损伤

静脉内壁为一层高度分化的单层扁平细胞，表面是由含蛋白聚糖的多糖-蛋白质复合物覆盖。静脉入口和汇合处的管壁结构最为薄弱，淤血使静脉管腔增大，薄弱的内膜出现损伤后使血小板黏附，出现纤维蛋白沉积导致血栓形成。

静脉血流缓慢

因外伤、手术或者重病卧床，还有长时间乘车船旅行、产程过长等都可使血流缓慢，导致细胞代谢障碍，局部凝血酶积聚。

异常的血液高凝状态

各种大型手术是造成血液高凝状态最常见的原因，导致血细胞和血浆蛋白的改变，从而导致静脉血栓形成。

诱发因素

原发性因素包括抗凝血酶缺乏、先天性异常纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症，以及蛋白C缺乏、Ⅴ因子Leiden突变、Ⅶ因子缺乏、凝血酶原基因突变、溶酶原缺乏等。

继发性因素包括肥胖、吸烟、创伤、骨折、手术、制动、口服避孕药、妊娠、产后，以及肾病综合征、糖尿病、心力衰竭、恶性肿瘤化疗、中心静脉置管、脑卒中、脊髓损伤、长途航空旅行等。

静脉血栓形成发生部位不同，临床表现也不同。

• 深静脉血栓形成主要表现为疼痛、肿胀；
• 浅静脉血栓形成表现为浅静脉触痛，可触摸到条索状压痛。

典型症状

深静脉血栓形成

患者一般有局部症状，但临床上有些患者可以毫无症状，一般以肺栓塞为首发症状。其症状的轻重程度取决于受累静脉的部位、阻塞的程度和范围，典型的临床表现为疼痛、肿胀，或表现为一侧下肢疼痛性肿胀，并且行走时加剧。

若静脉血栓发展到髂静脉和股静脉，则患肢疼痛感加剧，并且可伴有轻度全身症状，如发热、乏力、心动过速等。

浅静脉血栓形成

一般受累的浅静脉有触痛感，沿受累静脉常常可触摸到一条有压痛的索状物。

如果患者突发单侧下肢肿胀、触痛、压痛等症状，医生结合患者症状可高度怀疑，但仍然需要辅助检查来确认是否静脉血栓形成，并了解血栓的部位和范围。

就诊科室

血管外科

诊断依据

就诊时医生可能会问如下问题：

• 描述就诊原因（从什么时候开始，有什么不舒服）；
• 是否受到过外伤；
• 有无发热、乏力、胸痛、呼吸困难、心动过速等症状；
• 疼痛的具体位置在哪；
• 是否到过医院就诊；
• 做过哪些检查；
• 检查结果是什么；
• 治疗情况如何。

深静脉血栓形成

结合患者有手术、外伤、骨折或肢体制动、长期卧床等病史，出现下肢肿胀、疼痛、压痛等症状提示深静脉血栓形成的可能性比较大，进一步结合实验室检查和影像学检查可以明确诊断。

浅静脉血栓形成

诊断比较容易，沿静脉走向部位疼痛、发红，局部有条索样或结节状压痛区。

相关检查

体格检查

• 深静脉血栓形成查体时可见患肢肿胀，远端浅静脉曲张，小腿静脉或腘静脉血栓可有小腿肌肉、腘窝、腹股沟内侧等处压痛；
• 浅静脉血栓形成可在局部发现有条索样或结节状压痛区。

实验室检查

• 血浆D-二聚体测定：下肢深静脉发生血栓时，可表现为血液中D-二聚体的浓度升高，但临床的一些其他情况，如手术后、孕妇、危重或者恶性肿瘤，此时血中D-二聚体也会升高，因此，D-二聚体的检查敏感性较高、特异性差。
• 体积描记术：主要包括电阻抗体积描记法、应变体积描记法、静脉血流描记法和充电体积描记法。

影像学检查

• 彩色多普勒超声检查：具有比较高的敏感性和准确性，临床应用比较广泛，是静脉血栓形成的首选方法，适用于筛查和监测。
• 放射性核素检查：125Ⅰ纤维蛋白原扫描也用于本病的诊断，对于腓肠肌肉的深静脉血栓形成的检出率高达90%，对于近端深静脉血栓的诊断的特异性比较差。
• CT静脉成像（CTV）：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高。
• 静脉造影：目前仍是诊断深静脉血栓形成的“金标准”，具有准确率高的特点，可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况。缺点是有创、造影剂过敏、肾毒性以及造影剂本身对血管壁的损伤等，临床上已经逐步用超声检查代替静脉造影。

鉴别诊断

血栓性静脉炎

一般是由静脉内血栓形成以后，发生静脉对血栓的炎性反应。很难鉴别，并且临床上浅表性血栓性静脉疾患多为血栓性静脉炎而非深静脉血栓形成。

淋巴水肿

淋巴水肿是由一些原因造成淋巴回流受阻，要与患者的病史结合分析，可以做血管彩超和放射性核素淋巴管造影进行鉴别。

深静脉血栓形成的主要治疗目的是预防肺栓塞，尤其是病程早期血栓松软，与血管壁粘连不紧，容易脱落，应采取积极的治疗措施。

浅静脉血栓形成多采取保守支持治疗。

一般治疗

以前认为急性期患者需要卧床休息，以防血栓脱落，促进血液回流，减轻症状。现在研究认为，早期下地活动不增加肺栓塞风险，反而可以加快下肢疼痛的缓解，促进侧支循环等，只要患者能耐受，随时鼓励下床活动。下地活动时，穿戴弹力袜可能可以减少血栓后遗症的发生率。。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

止痛药物

可用非甾体抗炎药，如吲哚美辛和保泰松等。

抗凝药物

普通肝素：起始大剂量一次静脉注射，以后以小剂量持续静脉滴注，滴速以部分凝血活酶时间为调整指标。

低分子肝素

包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素等，是普通肝素裂解后的硫酸氨基葡聚糖片断。皮下注射低分子肝素可以预防或治疗深静脉血栓。

华法林

一种维生素K拮抗剂，可以抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，是长期抗凝治疗的主要口服药物之一。

直接Xa因子抑制剂

利伐沙班已经被批准用于深静脉血栓形成的预防和治疗。

溶栓药物

溶栓药物治疗早期深静脉血栓形成是否能减少血栓后综合征的发生目前尚有争议，但对血栓形成早期也有一定的效果，主要用于严重的髂-股静脉血栓患者。

手术治疗

股静脉切开取栓

清除血栓比较有效的治疗方法，此方法可以迅速解除静脉梗阻，常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，也可以用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。

此方法多用于深静脉血栓已并发严重情况者，如股青肿。

置管溶栓术

采取微创介入的方法，将溶栓导管置入深静脉血栓内，持续泵入溶栓药物，缓慢将血栓溶解。

经皮机械性血栓切除术

利用新型吸栓装置，配合在血栓内喷洒溶栓药物，将血栓吸出体外。

中医治疗

中医药治疗静脉血栓形成的方法主要有中医药内治、中医药外治及综合治疗法。其中内治包括辨证论治和专病专方，外治包括外敷、熏洗和温针灸疗法。

其他治疗

静脉活性药

主要包括七叶皂苷类、黄酮类等，具有抗炎、促进静脉血液回流、增加静脉血管张力、改善血液循环等作用。

类肝素抗栓药物

如舒洛地特，有比较强的抗血栓作用，同时可以保护内皮、抗血小板和抗炎。

物理治疗

间歇充气加压治疗可以促进血液中的静脉回流，减轻血管内淤血和水肿的症状，是预防血栓形成和复发的重要措施。

静脉血栓形成的预后与治疗的时间、治疗方式有很大的关系，如果治疗及时，大部分患者可以得到非常好的治疗效果。

• 深静脉血栓形成有5%~10%的患者进展为严重的血栓形成后综合征，严重影响患者的生活质量。
• 浅静脉血栓形成约有11%血栓可蔓延，导致深静脉血栓形成。

康复

运动指导

鼓励患者尽早下床活动，可针对性的对肱四头肌锻炼，以及下肢抬高训练等，要根据患者肌力分级训练。

弹力袜指导

康复后期，患者每天早晨起床后可以将下肢抬高30分钟，之后穿上弹力袜活动，在中午或者晚上休息时可将弹力袜脱下。

并发症

肺栓塞

如果下肢深静脉的血栓脱落，游走到肺内，就会造成急性肺栓塞，影响肺功能，严重时危及患者生命。

血栓形成后综合征

深静脉血栓形成后深静脉血流受阻，缓慢形成慢性静脉功能不全，导致下肢肿胀、色素沉着、甚至溃疡形成，称之为血栓形成后综合征。

复发

深静脉血栓形成有一定的复发风险，规范的抗凝治疗和适当的运动锻炼有助于降低复发几率。

静脉血栓形成患者要避免长时间卧床休息，或者长时间站立，多饮水。

在弹力袜辅助下适当运动，预防血栓形成后综合征，使用抗凝药物过程中注意出血等并发症。

日常生活管理

• 患者卧床休息时，可适当将患肢抬高。
• 患者要避免剧烈运动和按摩患侧肢体，防止血栓脱落。
• 患者日常生活中要辅助使用弹力袜。
• 患者要避免久坐、久立，尤其是乘坐长途航班时。

日常病情监测

• 接受肝素、华法林治疗的患者，应监测血常规、出凝血功能和INR等。
• 对大隐静脉血栓患者应注意监测，可以采用多普勒超声监测。

特殊注意事项

出血是抗凝治疗最常见的不良反应，正在接受抗凝治疗的患者，要避免发生大出血，如脑出血、胃肠道出血等。

预防

• 股骨头骨折、外伤或手术、中老年人有血液黏稠度增高等危险因素者，手术前应预防性应用小剂量肝素。
• 有明显抗凝禁忌者，应采用保守预防方法，包括早期起床活动、穿弹力袜等。