疾病定义

牙龈癌是一种起源于牙龈区被覆上皮的恶性肿瘤，属于口腔癌的一种，居口腔鳞癌构成比第二位。

流行病学

• 牙龈癌发病率在口腔癌中仅次于舌癌居第2位。
• 男性多于女性，多见于60岁左右。
• 下牙龈较上牙龈多见，下牙龈癌发病居口腔癌第3位，上牙龈癌发病居口腔癌的第5位。
• 牙龈癌的发病在口腔癌中的比例呈逐年下降趋势。

疾病类型

以鳞状细胞癌最为多见，占90%以上，按照病理分化程度又可以分为三级：

• 分化较好为Ⅰ级；
• 中间分化为Ⅱ级；
• 分化最差为Ⅲ级，恶性程度最高。

牙龈癌的发生与DNA突变的累积、吸烟、饮酒、咀嚼槟榔、慢性炎症，以及残根残冠、不良修复体的物理刺激，还有人乳头瘤病毒和免疫系统功能下降等因素有关。

基本病因

• 基因突变：牙龈细胞发生基因突变而形成，积聚的异常癌细胞形成肿瘤，并可能随时间的推移扩散到口腔内或头颈部，或转移身体的其他部位；
• 吸烟：任何种类的烟草使用，包括香烟、雪茄、烟斗、咀嚼烟草和鼻烟等；
• 大量饮酒；
• 人乳头瘤病毒（HPV）感染；
• 免疫系统功能下降；
• 慢性炎症或刺激。

牙龈癌早期生长较慢，大部分为溃疡型或肿块型，可引起疼痛、牙齿松动等症状。

典型症状

牙龈肿块

位于牙龈部，表现为溃疡或者乳头状突起。

牙龈疼痛、出血

牙龈癌向牙槽突和颌骨浸润，破坏骨质，导致疼痛，发生出血。

牙齿松动

牙龈癌侵袭破坏骨质，引起牙齿松动，如果被当作一般的牙病将牙齿拔掉，伤口不愈合，会引起更多的牙齿松动或浮起。

白斑或不良修复体、残根和残冠

可能存在白斑、不良修复体或残根和残冠。

牙龈溃疡

在牙龈或附近区域形成溃疡。

张口困难

下牙龈癌侵犯口底、颊部，如果向后发展到达磨牙后区，或者咬肌，能够造成张口困难。

伴随症状

淋巴结转移

牙龈癌可以发生淋巴结转移，下牙龈癌比上牙龈癌容易发生淋巴结转移。

上牙龈癌可转移到下颌下淋巴结和颈深淋巴结，下牙龈除了这两个部位，还能转移到颏下淋巴结。但是两者均不容易发生远处转移。

继发感染

牙龈癌部位常发生继发感染，触之易出血。

体积过大时，可出现面部肿胀，浸润咬肌和皮肤。

如果出现上述症状，时间超过2~4周，有持续不适，需要就诊。

就诊科室

可到口腔颌面外科等相关科室就诊。

相关检查

体格检查

检查患者有无牙龈溃疡、肿块，有无出血，有无牙痛、牙齿松动或脱落，面部是否肿大，有无咀嚼困难、张口困难、口腔局部出血和臭味等。

X线检查

可帮助判断下颌骨是否受侵犯，如果有侵犯，可以发现颌骨呈扇形、骨质破坏、边缘可呈虫蚀状。

CT检查

有肺转移可能性，应考虑做胸部CT。

组织活检

切取活组织病理检查，确定肿瘤病理性质。

细胞学检查

局部提取脱落肿瘤细胞，进行病理学检验。

鉴别诊断

牙龈炎、牙周炎

由堆积在牙颈部和牙龈沟内的菌斑种的微生物引起的感染性疾病。

可以引起牙龈出血、牙龈颜色变化，游离龈和牙龈乳头为鲜红或者暗红色，牙龈组织肿胀、质地松软脆弱、弹性缺乏等表现。

上颌窦癌

发生于上颌窦的恶性肿瘤，早期症状为鼻塞、鼻出血。

可以以原发病灶为中心向不同的方向生长，引起鼻部、面颊部等部位肿胀，向下生长可以出现牙龈肿块、牙齿松动等，需要和上颌牙龈癌鉴别。上颌窦癌也可以向下颌下淋巴结、颈部淋巴结进行转移，组织病理学检查可确诊。

手术为主的综合序列治疗，早期牙龈癌患者仅手术治疗即可，晚期患者需要辅助放疗或化疗。

首选治疗方案是手术治疗。

具体治疗方案取决于TNM分期和病理性质。

一般治疗

适当休息与活动，注意营养支持。

靶向药物治疗

西妥昔单抗具备潜在价值。

如果不考虑标准化疗、放疗方案，放疗加西妥昔可能是一个候选治疗方案。

手术治疗

手术方式

下牙龈癌

早期仅累及牙龈黏膜，未破坏骨皮质时，可将原发病灶及下颌骨作边缘性切除，保持颌骨的连续性。

如果出现颌骨破坏，需将原发病灶连同累及的下颌骨行节段切除，手术切除后需用斜面导板固定下颌骨，维持咬合功能，为将来植骨做好准备。

对无咬合患者，应当积极行下颌骨节段切除。对手术后需要放疗的患者，应谨慎考虑同期植骨修复。

上牙龈癌

早起仅累及牙龈黏膜，未破坏牙槽突时，应作上颌骨部分切除；已经累及牙槽突，未破坏上颌窦的病例，应作上颌骨次全切除。

如已波及上颌窦内，可考虑将一侧上颌骨全切除，根据肿瘤侵犯情况决定是否保留眶底，切除后的缺损可用赝复体或游离组织瓣修复。对于已经累及周围肌肉的晚期牙龈癌，应当予以上颌骨扩大切除，切除后的缺损可用游离组织瓣修复。对于累及颅底的极晚期病例，可能需颅颌联合根治治疗。

颈部淋巴结清扫

根据淋巴结转移情况，确定颈部淋巴结清扫术。上、下牙龈癌颈淋巴清扫策略有所不同。

T1-2、N0患者

下牙龈癌首选原发灶切除联合单侧或双侧的择区颈淋巴清扫术， 上牙龈癌一般不同期行淋巴结清扫。

T3、N0患者

下牙龈癌应行原发灶切除联合单侧或双侧颈淋巴清扫术，必要时可行重建手术。

上牙龈癌应根据原发灶病理性质决定是否同期颈淋巴清扫，对于同期颈淋巴清扫的病例应注意颊淋巴结等中间淋巴引流区的处理。

其余情况（N1、N2a-b、N3）

应行原发灶切除联合同侧全颈淋巴清扫术和（或）对侧颈淋巴清扫术。

T4a、任何N患者

同期行原发灶、颈部联合根治，游离组织瓣移植修复口腔颌面部缺损。

放疗

牙齦癌大部分为高分化鳞状上皮细胞，对放射治疗不敏感，且采用大剂量放射治疗后容易发生放射性骨坏死，故放射治疗一般仅适用于未分化的牙龈癌，或者配合手术治疗过程使用。

规范诊断和治疗后，牙龈癌的5年生存率较好。

并发症

由于牙龈癌本身的部位特点和手术，患者的咀嚼、吞咽及说话时语音的清晰度等受到不同程度的影响，因此，综合治疗尤为重要。

对口腔颌面部正常结构的修复和重建，可改善晚期口腔癌患者的生存质量。

转移

局部转移

开始可侵及牙槽突、颌骨，上牙龈癌可侵及上颌窦、腭部，下牙龈癌可侵及口底、颊部、磨牙后区及咽部。

区域淋巴结转移

下牙龈癌多转移到患侧下颌下、颏下淋巴结及颈深淋巴结，上牙龈癌可转移到患侧下颌下淋巴结及颈深淋巴结。

远处转移

远处转移主要是肺部，但是远处转移比较少见。

牙龈癌治疗后必须长期随访，必要时进行康复治疗。

日常生活管理

治疗后，根据口腔功能缺损情况，应对患者进行咀嚼、语音、吞咽等功能评价，必要时给予康复治疗。

日常病情监测

定期随访

• 一般为第1年每1~3个月随访1次；
• 第2年，每3个月随访1次；
• 第3~5年，每3~6个月随访1次；
• 第5年后，每6个月随访1次。

体检

如有临床指征，可行胸片检查，防治肺部转移。

特殊注意事项

注意保持良好的生活习惯，定期体检，远离烟、酒、槟榔等。

预防

• 定期检查牙齿，特别是口腔软组织，注意检查牙龈的任何异常变化。
• 戒烟或者减少烟草使用。
• 戒酒或者尽量减少饮酒。
• 保持良好的口腔卫生。
• 及时拔出残根和残冠。