疾病定义

输尿管结石大部分是由于肾结石下降，排入输尿管所致，极少数原发于输尿管，除非输尿管本身存在畸形、梗阻等病变。

患者典型的症状为间歇性腰背部绞痛，有些患者表现为血尿、尿频、尿急、尿痛及突发无尿等症状，部分患者还会出现感染相关症状。

流行病学

输尿管结石男性发病率高于女性，白种人高于亚洲人，20岁之前发病较少，40~60岁为高发年龄。生活在气候炎热干旱地区、饮水量少、肥胖的人，易发生此病。

疾病类型

根据结石的成分可分为：

• 含钙结石：如草酸钙结石和碳酸钙结石。
• 非含钙结石：如感染性结石、尿酸结石、胱氨酸结石等。

根据结石所在位置可分为：

输尿管有3个生理狭窄。第1个位于肾孟与输尿管的移行处；第2个狭窄位于输尿管跨髂血管处；第3个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结石容易嵌顿处。

• 输尿管腹段结石：指结石停留在肾盂输尿管连接处到跨越髂血管处的任何位置，因肾盂输尿管连接处与跨越髂血管处，存在先天狭窄，结石易停留在此。
• 输尿管盆段结石：指结石停留在跨越髂血管处到膀胱壁的任何位置。
• 输尿管膀胱段结石：指结石停留在膀胱壁移行处的任何位置，因输尿管膀胱连接处的输尿管存在先天狭窄，结石易停留在此。

大部分患者的输尿管结石，是由于肾结石排出过程中停留在输尿管所致。而患者代谢异常、尿路梗阻、感染、存在异物、饮食习惯及药物等是肾脏结石形成的主要病因。

基本病因

代谢异常

尿路结石大多是由人体代谢产物构成，不同成分的结石可以反映体内相应成分的代谢异常。

尿液内常见的成石成分包括钙、草酸、尿酸和胱氨酸等，任何生理紊乱造成成分异常都可能启动结石形成和促进结石生长。

局部因素

由尿路系统局部因素所致的结石多是在其他病变基础上形成的。

尿路梗阻、感染和尿路中存在异物是诱发结石形成的主要局部因素，梗阻可以导致感染和结石形成，而结石本身也是尿路中的异物，后者会加重梗阻与感染的程度。

药物相关因素

药物引起的肾结石占所有结石的1%~2%，分为2大类：

• 一类为尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，包括氨苯蝶啶、茚地那韦、硅酸盐和磺胺类药物等，这些药物本身就是结石的成分。
  
• 另一类为能够诱发结石形成的药物，包括乙酰唑胺，VitD、VitC和皮质激素等，这些药物在代谢的过程中导致了其他成分结石的形成。

诱发因素

环境因素

气候可以直接或者间接诱发结石形成，夏季是发病高峰，排汗和呼吸丢失的水分增加导致尿液浓缩，使成石物质（钙、草酸等）浓度增高，易于形成结石。

此外，日照时间长，可促进钙吸收，引起尿中钙的浓度随之增高，也会促进结石生成。

饮食不当

患者饮水量少可导致尿液浓缩、尿量减少，当每日尿量少于500ml，结石形成风险升高；动物蛋白、盐、草酸摄入过量以及维生素A、维生素B6、镁的缺乏，均可诱发结石形成。

山区饮用水未净化，含较多矿物质也会增加结石风险。

三聚氰胺

2008年国内暴发的“三鹿”事件中，由于食用含有被三聚氰胺污染的配方奶粉，至少导致29.4万名婴幼儿发生尿路结石，在成分上主要为二水尿酸和尿酸铵混合结石。

输尿管结石典型症状为“肾绞痛”，即腰背部疼痛突然开始，且呈波浪式逐渐加重。但有些患者表现为血尿、发热、尿频尿急尿痛、突发无尿、恶心呕吐等症状。

需要注意的是，输尿管结石并不都引起明显的症状。有相当一部分患者，出现输尿管结石后症状轻微，因此没有及时就诊，导致结石长时间嵌顿于输尿管内，引起严重肾盂输尿管扩张积水，导致梗阻的一侧肾功能损害，甚至肾功能丧失。

而在此过程中，由于另一侧肾输尿管没有梗阻，另一侧肾脏的排尿功能代偿性增加，患者自觉尿量正常，没有明显肾功能下降表现。

有的患者直到体检时，才通过B超等影像学检查发现，输尿管结石已造成严重肾积水和肾功能损害。

典型症状

肾绞痛

输尿管结石患者经常引起剧烈的、刀绞一样的腰背部疼痛。根据结石在输尿管内梗阻的地方不同，常表现出不同的临床症状。

• 上段输尿管结石，一般表现为胁腹部剧痛，并向同侧下腹部放射，有时伴有恶心和呕吐。
• 中段输尿管结石引起的绞痛位于中下腹部，右侧结石有时易与阑尾炎相混淆。
• 下段输尿管结石引起的绞痛位于下腹部，并向同侧腹股沟、阴囊或大阴唇放射。

在绞痛发作静止期，患者可无任何症状，或仅有肾积水及肾周尿外渗引起的腰部胀痛。

血尿

腰腹部绞痛伴血尿是输尿管结石的特征性表现，多为结石损伤输尿管黏膜所引起。少部分患者可出现间歇性肉眼可见的血尿，而大多数患者的血尿通过显微镜才可发现。

尿路刺激症状

膀胱壁间（输尿管与膀胱连接处）输尿管结石，表现为耻骨上区绞痛伴膀胱刺激症状（尿急、尿频、尿痛等），这是由于输尿管远端肌肉与膀胱三角区肌肉相连所致。

无尿

较少见，常发生于两侧输尿管均阻塞，或一侧阻塞引起对侧肾功能丧失。

伴随症状

• 绞痛发作时，可出现恶心、呕吐、冷汗、面色苍白、腹胀、呼吸急促、血压升高等症状；
• 感染性结石常伴有发热、寒战等细菌感染症状。

当患者出现腰背部绞痛，或出现血尿、尿频尿急尿痛等症状时，应及时就医。医生将结合患者病史、症状、体征、实验室检查、影像学检查结果等，进行综合判断。

就诊科室

泌尿外科

相关检查

体格检查

在绞痛发作期，最典型的体征为患侧腰部肾区叩痛；腹部触诊体征多不明显，只有少数输尿管结石患者，按压腹部深处的输尿管附近时表现出压痛，但不伴有反跳痛等腹膜炎的表现。

实验室检查

血液、尿液、结石成分检查，可反映患者的代谢异常或饮食习惯，并针对性进行治疗。

血液分析

检测血中钙离子浓度、白蛋白、肌酐以及尿酸，评估患者可能存在的代谢异常，评估肾功能情况。

尿液分析

• 测定尿中草酸、钙、镁、磷酸，来评估可能存在的代谢异常；
• 测定尿素、磷酸盐、钾、钠，评估患者的饮食习惯。

结石分析

任何首次患结石的患者，均应进行结石成分分析，以了解患者可能存在的代谢异常或饮食习惯。

影像学检查

超声检查

超声检查简便、经济、无创伤，是常用的筛查手段，可以发现5mm以上的输尿管结石，可了解结石位置、大小、分布情况，以及肾盂输尿管扩张程度等。

对于碘造影剂过敏、妊娠合并结石、慢性肾功能不全患者，不能采用静脉尿路造影或CT检查，可首选超声检查。

腹部X线平片

90%以上的输尿管结石可在腹部平片上显影，可大致确定结石位置、形态、大小、数量。但腹腔脏器以及脊柱、骨盆会遮挡结石，使得一些小的结石或位置特殊的结石检出率低。如果有条件，应选用CT检查。

静脉肾盂造影

静脉尿路造影需结合腹部平片进行分析，可明确结石在尿路中的位置、尿路梗阻情况以及肾功能是否受损等，需要注意的是该检查需要在输尿管绞痛发作2周后再进行，避免因绞痛导致的不显影，从而出现误诊。

CT扫描

CT扫描可发现1mm以上的结石，并能准确估计结石体积、初步判断结石成分，检出率高。CT三维重建，可清晰显示输尿管扩张、水肿、肾脏功能等情况，可替代静脉肾盂造影。

逆行肾盂造影

属于有创检查，仅用于不能采用尿路造影或尿路造影结果不满意者。

放射性核素

放射性核素检查可显示肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻等情况，指导治疗方法的选择和疗效的评估。

特殊检查

输尿管镜检查：属于有创检查，常需在麻醉下进行，为非常规检查方法。仅在以上方法检查不能确诊的情况下采用。其可用于诊断妊娠期输尿管结石，避免X线对胎儿可能造成的辐射危害，准确率可达100%。

鉴别诊断

其他泌尿系结石

肾盂结石

肾盂结石可能引起肾盂急性梗阻，也可能表现为肾绞痛，出现患侧腰腹部绞痛、恶心、呕吐、烦躁不安、血尿等症状，容易与输尿管上段结石相混淆，需要进行影像学检查以鉴别。

膀胱结石

膀胱结石亦可表现为下腹部疼痛、排尿困难、血尿，若结石落于膀胱颈会引起尿流突然中断，改变体位后缓解，B超以及尿道平片可确诊。

尿道结石

主要表现为会阴部剧烈疼痛后出现急性排尿困难，男性前尿道结石可被触及，X线以及尿道镜可明确诊断。

急性阑尾炎

右侧输尿管结石患者出现肾绞痛时，需与急性阑尾炎进行鉴别。

阑尾炎典型症状为转移性右下腹痛，查体时右下腹有固定位置的压痛点，压痛点同时伴有反跳痛等腹膜炎表现，B超检查有时可发现肿大的阑尾或脓肿，螺旋CT扫描可获得与B超相似的效果，尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。

卵巢囊肿蒂扭转

卵巢囊肿蒂扭转的典型症状为突然发生剧烈腹痛，甚至发生休克、恶心、呕吐。妇科检查发现有压痛显著、张力较大的肿块并有局限性肌紧张，盆腔B超检查可显示卵巢肿物。

异位妊娠

可出现于育龄妇女，异位妊娠破裂时表现为突然下腹痛，常伴有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史；检查时宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血等。

急性输卵管炎和急性盆腔炎

下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数升高，常有脓性白带，阴道后弯隆穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。

其他疾病

异位妊娠破裂、肿瘤、胃炎、胃溃疡、淋巴结钙化、胆道蛔虫病、肾结核等。

输尿管结石的治疗原则是尽可能的去除结石，恢复输尿管管腔尿液引流通畅，缓解疼痛，控制尿路感染，保护肾功能。

目前，治疗输尿管结石的方法有自行排石、药物排石、手术排石。

急性期治疗

输尿管结石常有急性发病过程（肾绞痛），因此，治疗的重要目的之一就是及时有效地缓解患者的肾绞痛。可选择的急诊治疗措施包括解除输尿管痉挛、镇痛、药物排石治疗、冲击波碎石、输尿管镜碎石术等。

解痉药

可以松弛输尿管平滑肌，缓解痉挛，包括M型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品和654-2 ，黄体酮可以抑制平滑肌的收缩，而对止痛和排石有一定的疗效。

非甾体类镇痛抗炎药物

常用药物有双氯芬酸钠（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等，它们能够抑制体内前列腺素的生物合成，降低痛觉神经末梢对致痛物质的敏感性，具有中等程度的镇痛作用。

阿片类镇痛药

为阿片受体激动剂，作用于中枢神经系统的阿片受体，能缓解疼痛感，具有较强的镇痛和镇静作用。对首次发作的肾绞痛治疗，应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。

吗啡和其他阿片类药物，应该与阿托品等解痉药一起联合使用。

外科治疗

当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：

• 体外冲击波碎石治疗（ESWL），将ESWL作急症处置的措施，通过碎石不但能控制肾绞痛，而且还可以迅速解除梗阻。
• 输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗。
• 经输尿管镜碎石取石术。
• 经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重感染的肾绞痛病例。

治疗过程中注意有无合并感染，有无双侧梗阻或孤立肾梗阻造成的少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗，以尽快解除梗阻。

一般治疗

多数小于5mm的输尿管结石可以自行排出。多饮水，保持每日尿量2000ml以上，适当运动，观察1~2个月，判断结石是否能自然排出。

对于直径5~10mm的输尿管结石，可以采用观察自然排石及药物排石治疗作为初选的治疗。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

结石直径在5~10mm，表面光滑，停留时间少于2周，结石下方输尿管无梗阻，可通过药物进行排石治疗。特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。

常用的药物有α-受体阻滞剂（药物排石的首选药物）、碱性枸橼酸盐以及中成药。单纯的药物治疗需要维持1个月。

• 口服α受体阻滞剂（坦索罗辛）：坦索罗辛是一种高选择性肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。
• 碱性枸橼酸盐：推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗。根据血、尿的尿酸值调整药量，口服枸橼酸氢钾钠以碱化尿液，需维持尿液pH值在6.5~6.8 。胱氨酸结石碱化尿液，需维持尿液pH值在7.0以上。
  
• 别嘌呤醇：主要用于尿酸结石的治疗。

治疗期间，患者应定期进行影像学监测，观察结石的排出情况，以及由于结石阻塞导致的肾积水情况，如果出现持续的输尿管阻塞、排石无明显进展或出现疼痛加剧，则需要外科干预。

手术治疗

由于大于10mm的输尿管结石自然排石率较低，因此，不推荐进行观察自然排石或药物排石治疗，通常需要采用外科干预治疗。包括体外冲击波碎石（ESWL) 、输尿管镜碎石术（ureteroscopy , URS）、顺行经皮肾镜碎石术（antegrade percutaneous lithotripsy）、腹腔镜取石术（laparoscopic stone treatment）和开放手术（open surgery）。

体外冲击波碎石

是上段输尿管结石的首选外科治疗方案，指利用冲击波穿透组织，在结石部位聚焦，将结石击碎，使其自行排出的治疗方法。手术不需要麻醉且并发症发生率较低。

如果结石长时间嵌顿于输尿管内，因输尿管结石引起输尿管壁炎症反应，造成输尿管内壁水肿增厚，管腔局部狭窄，管腔内壁炎性息肉形成，结石往往被管壁息肉包裹，周围缺少一个有利于冲击波充分发挥作用的水环境，所以难以粉碎硬度大的结石，比如一水草酸钙、胱氨酸。

输尿管结石长时间梗阻，可能造成梗阻部位以上尿路出现感染，如果感染未得到控制，体外冲击波碎石可能引起感染加重，引起脓毒血症，严重时可能造成感染中毒性休克，甚至危及生命。

术后并发症

较大的输尿管结石，在体外碎石术后可能出现大量碎石碎片，在输尿管内堆积（石街）、肾绞痛、感染、冲击波导致的组织损伤等。

输尿管镜碎石术

是中段和下段输尿管结石的首选治疗方法，上段输尿管结石经体外冲击波碎石无效时，可改用输尿管镜碎石。

手术方法

麻醉后，将输尿管镜经尿道和膀胱插入输尿管，寻找结石所在部位，应用体内碎石设备将结石充分粉碎，再应用内镜下抓钳或套石篮取出结石碎片。几乎可以处理所有的输尿管结石。

注意事项

输尿管镜手术是通过人体自然腔道进入输尿管内实施的一种微创手术，由于输尿管内径仅为1~4mm，输尿管镜需要在极其微小的空间内完成探查、碎石、取石等操作，需要很高的手术技巧。

结石长时间梗阻于输尿管，引起输尿管壁炎症反应，造成输尿管内壁水肿增厚，管腔局部狭窄，管腔内壁炎性息肉形成，结石往往被管壁息肉包裹，上尿路梗阻后出现肾积水，可能造成输尿管走形迂曲、变形，这都给输尿管镜操作带来了很大困难。

因此，输尿管镜碎石术，不能简单的认为是一种“小手术”，在手术中既要充分碎取结石，又要尽可能避免周围组织损伤，实际上是一种操作难度很大，需要高超手术技巧的微创手术。

并发症

输尿管狭窄为主要的远期并发症之一，其发生率约为0.6%~1%。结石长时间梗阻于输尿管，引起输尿管壁长期慢性炎症反应，炎症反应可能导致输尿管局部息肉形成、管壁缺血、纤维化等损害，即使手术成功去除了输尿管结石，病变的输尿管在手术后，仍可能出现僵硬、迂曲等表现，从而造成管腔狭窄，术后出现上尿路积水不缓解，甚至肾功能进一步下降。

术中术后其他并发症包括输尿管黏膜损伤，输尿管、肾盂穿孔，输尿管断裂、撕脱，术后输尿管狭窄等。输尿管结石长时间梗阻，可能造成梗阻部位以上尿路出现感染，如果感染未得到控制，术后由于感染加重可能引起尿脓毒症以及感染性休克。

经皮肾镜取石术

适用于输尿管上段腰4平面以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石；或因患肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石。

手术方法为经尿道和膀胱，将导管插入至结石处，防止结石下移，注水协助结石定位，然后经皮肤刺入肾构建通道，送入输尿管镜，寻找肾盂输尿管连接处，使用碎石器击碎后取出结石。

术后并发症

经皮建立通道时，会损伤肾脏，需要在术前进行CT检查或在术中使用超声，明确脏器位置，避免误伤。

腹腔镜及开放手术

开放性手术仅用在ESWL和输尿管镜碎石、取石治疗失败的情况下。此外，开放手术还可应用于输尿管镜取石或ESWL存在着禁忌证的情况下。后腹腔镜下的输尿管切开取石，可以作为开放手术的另一种选择。

手术方法为经腹部或腰部做切口，在腹腔中找到有结石的输尿管，切开后直接取石。

术后并发症

由于输尿管切口不愈合，会导致尿从输尿管流入腹腔，引起腹痛。需要及时引流，清除腹腔中的尿液。此外，输尿管狭窄是常见的术后并发症，需及时治疗。

中医治疗

中医治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的原则。

临床上，可以酌情使用尿石通，此外，常用的排石经典方有八正散、石苇散，经验方剂有增液排石汤、通淋化石汤、金鸡化瘀排石汤、消瘀化石合剂。

输尿管结石虽然属于良性疾病，而且多数结石体积较小（直径2cm以下），但危害很大，不仅能造成剧烈的肾绞痛，给患者带来巨大痛苦，而且可能引起上尿路梗阻，如果没有得到及时的治疗，会造成严重的肾功能损害。

输尿管结石经治疗后，大部分患者恢复良好，但有一定的复发率，可通过改善饮食，针对代谢异常进行治疗，可避免结石复发。但如果治疗不及时，患者会因输尿管阻塞，导致肾积水，伴发尿路感染，形成结石、梗阻、感染恶性循环，最终严重损害肾功能。

并发症

尿路感染

由于结石阻塞输尿管，导致尿液滞留在尿路，致病菌大量繁殖，引起的炎症反应。

肾积水

由于结石阻塞输尿管，使尿液在肾内淤积，无法排出，形成肾积水。

输尿管结石患者，及时诊治、定期复查很重要。很多患者发病时，由于肾绞痛难以忍受，而积极求治。然而一旦症状缓解，却错误地认为结石已不造成危害，丧失了结石治疗的有利时机，最终造成一侧肾功能丧失的恶果。

输尿管结石往往对患者的工作、生活的影响很大。在进行规范化治疗同时，患者的自我管理、饮食及生活方式的调整，对疾病的控制同样具有重要意义。

日常生活管理

适当运动：促进结石排出，增强体质。

调节饮食：

• 含钙结石患者：推荐多食用乳制品（牛奶、干酪、乳酸酪等）、豆腐和小鱼等食品。吸收性高钙尿症患者，则应进行低钙饮食，限制钙的吸收。
  
• 草酸盐结石患者：限制盐的摄入，每人摄入盐应小于5克。应避免富含草酸的食物，如浓茶、甘蓝、菠菜、番茄、芦笋、花生等，其中菠菜的草酸盐含量最高，草酸盐结石患者应忌食菠菜。
  
• 高尿酸患者：应避免高嘌呤食物，如动物内脏（肝脏及肾脏）、家禽皮、带皮的鲱鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。
  
• 感染性结石患者：推荐低钙、低磷饮食。
  
• 胱氨酸结石患者：避免过多食用富含蛋氨酸的食物，如大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等。
  

日常病情监测

定期复查，监测结石是否复发、患侧肾功能情况等。

预防

含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重指数、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。

主要从两方面着手，一方面降低尿液中成石物质的浓度，稀释尿液，另一方面，增加尿中结晶抑制因子如枸橼酸盐、焦磷酸盐和镁等的含量，具体表现在：

• 大量饮水，避免人体水分大量流失。推荐每天的液体摄入量在2.5~3.0 L以上，使每天的尿量保持在2.0~2.5L 以上。建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重，使尿的比重低于1.010 为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。
  
• 均衡营养，避免其中某一种营养成分的过度摄入，同时限制钠盐、蛋白质的过量摄入，增加水果、蔬菜、粗粮及纤维素摄入，少吃能促进结石形成的食物。建议摄入营养平衡的饮食，保持早、中、晚三餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质，每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在0.8~ 1.0g/kg/d 。其中，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g。每天食物中嘌呤的摄入量少于500 mg。富含嘌呤的食物有:动物的内脏(肝脏及肾脏)、家禽皮、带皮的鲸鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。
  
• 柑橘类水果因含有可溶解结石的枸橼酸，可适量摄入。饮食中水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液中的成石危险因子，但并不影响尿钾和尿枸橼酸的浓度。因此，增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。
  
• 避免服用诱发结石形成的药物。维生素C经过自然转化后能够生成草酸。服用维生素C 后尿草酸的排泄会显著增加，形成草酸钙结晶的危险程度也相应增加。每天维生素C的摄入不要超过1.0g。