疾病定义

急性牙髓炎是一种较为严重的牙髓炎症性病变，属于不可复性牙髓炎的一种。牙髓局限于无让性的牙本质围成的牙髓腔内，其血供来源于根尖孔的细小血管，对炎症、水肿不耐受，且神经纤维敏感，轻度的刺激就会产生剧烈的疼痛。

流行病学

牙髓炎是口腔常见病和多发病，而急性牙髓炎是牙髓炎中常见的一种类型。当龋齿、慢性牙髓炎等未及时治疗，都可能发展为急性牙髓炎。急性牙髓炎可发生于各年龄阶段，无性别差异。

细菌感染是引起牙髓炎的主要原因。此外，牙外伤、高温刺激、金属修复体、充填材料等理化刺激，以及进入牙髓组织的抗原物质等，都可以引发急性牙髓炎。

基本病因

细菌感染

细菌感染是引起牙髓炎的主要原因。急性牙髓炎绝大多数病例属于慢性牙髓炎急性发作，龋源性者尤为显著。此外，牙折裂、牙隐裂、牙磨损、畸形中央尖折断等也可引起急性牙髓炎。

物理因素

• 急性牙外伤造成根尖部血管的挫伤或断裂，使牙髓血供受阻，引起牙髓炎
• 过高的温度刺激或温度骤然改变，也会引起牙髓充血，甚至转变为急性牙髓炎。
• 相邻或对颌牙采用异种金属修复体，或行牙髓电活力测试、离子导入治疗、电外科手术时操作不当等，均可引起急性牙髓炎。
• 激光可对牙髓组织造成不同程度损伤。

化学因素

• 充填材料、酸蚀剂、粘结剂等具有一定的化学刺激，可引起急性牙髓炎。
• 消毒药物处理深洞后，会引起急性牙髓炎。

免疫因素

进入牙髓的抗原物质可诱发机体特异性免疫反应，导致牙髓损伤。

诱发因素

• 龋齿、慢性牙髓炎延误治疗；
• 牙齿薄弱或咀嚼时突然咬到硬物（如沙砾）所导致的牙隐裂；
• 未经治疗的重度牙周炎。

急性牙髓炎患者可有患牙的自发性阵发性疼痛，疼痛往往夜间发作，夜间疼痛较白天剧烈，温度刺激可加剧疼痛，且疼痛不能定位至具体患牙。如果牙髓出现化脓性炎症时，常有“热痛冷缓解”现象，患者常常采用含漱冷水止痛。也就是热刺激时疼痛剧烈，而冷刺激时疼痛反而缓解，这是因为冷刺激可以暂时降低牙髓腔内压力的缘故。

典型症状

自发性阵发性疼痛

患牙未受到任何刺激的情况下突然发生剧烈的尖锐性疼痛，有阵发性，但随着炎症的发展，疼痛的间歇期会缩短，疼痛期的持续时间变长。当出现牙髓化脓时，可有搏动性跳痛。

夜间痛

疼痛往往夜间发作，且疼痛程度较白天剧烈。可有牙痛难以入睡或睡眠中痛醒的情况。这是由于患者夜间平卧，体位的改变使得进入牙髓的血流量增多，导致牙髓腔内压力增大，疼痛因而会加剧。

温度刺激加剧疼痛

若牙髓已有化脓或部分坏死，可出现热痛冷缓解，患者常口含冷水来缓解疼痛症状。

疼痛不能自行定位

患者不能明确指出患牙所在，疼痛常常放射至患牙同侧的上、下颌牙或头、颞、面部，不过不会累及对侧。

伴随症状

除牙痛外，疼痛还可放射至同侧颌面部，引起头痛，脸痛。

如果患者出现牙齿的自发性阵发性疼痛，疼痛夜间发作，除牙痛外，疼痛还可放射至同侧颌面部，引起头痛，脸痛等情况，应及时就医。

就诊科室

口腔医院牙体牙髓科或综合医院口腔科。

诊断依据

医生将结合患者病史、症状、体征及临床检查结果进行综合判断，从而明确诊断、制定治疗计划。

医生会询问患者牙齿疼痛的具体情况，如疼痛部位、性质（锐痛、钝痛、隐痛、跳痛、肿痛等）、严重程度，疼痛时间，诱发、加重疼痛的原因等。

如通过患者的症状描述，医生怀疑患者患有急性牙髓炎时，接下来会仔细检查疼痛侧上下颌牙齿有无引起牙髓感染的病因，如是否有龋洞、深牙周袋等，还会询问患者是否有牙齿曾经进行过其他治疗。根据以上信息，医生便可找出可疑患牙。最后，医生会通过牙髓活力测验等临床检查方法进一步证实判断，明确患牙。

相关检查

口腔检查

利用口镜和探针检查患者疼痛侧上、下颌牙齿是否有接近髓腔的龋齿及其他牙体硬组织疾患，是否有深牙周袋，询问及检查是否有治疗过的牙齿等。

特殊检查

牙髓温度测试

温度测试正常，则牙髓正常。温度测试敏感，被测牙与正常对照牙相比，出现一过性疼痛，刺激去除疼痛立即消失。

• 若患牙无自发病史，则说明牙髓处于可复性炎症的状态。
  
• 温度刺激时引起明显疼痛，刺激去除后疼痛仍然持续一段时间，说明被测牙牙髓处于不可复性的炎症状态。
  
• 如果温度刺激时有剧烈疼痛，甚至放射性疼痛，说明牙髓处于急性炎症状态。
  
• 若热测剧烈疼痛，冷测疼痛好转，则牙髓炎症可能处于化脓期。温度测试迟钝，被测牙反应比正常牙慢或者轻微，说明牙髓处于慢性炎症中，或牙髓部分死亡。
  
• 如果被测牙温度刺激去除数分钟后出现较重的疼痛反应，即迟缓性疼痛，则牙髓有慢性炎症或牙髓大部分坏死。
  

影像学检查

X线片

为诊断牙髓炎基本的、必要的辅助检查方法之一。医生会通过拍摄局部的根尖片发现较难发现的龋坏、髓石、牙内吸收等牙体组织病损，以及牙周组织破坏情况。但X线片影像具有一定局限性，不是牙髓炎的诊断标准。

锥形束CT（CBCT）

在采用X线片检查不能明确诊断，尚存争议的时候可以选用CBCT进一步检查。

鉴别诊断

三叉神经痛

当牙髓炎的疼痛放射至同侧脸面部时，需要与三叉神经痛鉴别。三叉神经痛表现为突然的电击样或针刺样剧痛，一般有“扳机点”，即在三叉神经分布范围内的区域，稍有刺激即可引起疼痛。且三叉神经痛发作时间较牙髓炎短，最多数秒，且较少在夜间发作，不影响睡眠，同时也不存在冷热刺激痛。

龈乳头炎

龈乳头炎也可发生自发性剧痛，但不同的是，这种疼痛为持续性胀痛，且患者可指出明确疼痛部位。病因一般为食物嵌塞在牙间隙里。检查可见疼痛部位的龈乳头有充血、水肿现象，触痛明显。

上颌窦炎

易与上颌后牙的牙髓炎混淆。上颌窦炎的患者可伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状。疼痛为持续性胀痛，且患侧的多个上颌后牙都可有叩痛，上颌窦前壁可有压痛。

急性牙髓炎首选一疗次根管治疗，并于根管治疗后进行冠部修复。如牙齿数目多或无足够时间时，根管治疗可分次进行。

急性期治疗

急性牙髓炎摘除牙髓后疼痛即可缓解，因此，条件许可的情况下，建议选用一疗次根管治疗。

如果因某些因素不能完成一疗次根管治疗，可通过开髓引流即刻减轻患者疼痛。局部麻醉下，钻针磨除病变的牙体硬组织，然后摘除牙髓。去除全部或大部分牙髓后，放置一无菌小棉球暂时封闭髓腔，患牙的疼痛随即缓解。患牙暂封后应检查有无咬合高点，避免引起咬合疼痛。

手术治疗

根管治疗术

根管治疗术（RCT）是治疗急性牙髓炎首选的方法。能彻底清除根管内的炎症牙髓和坏死组织、去除感染源、清理根管，并对根管进行适当消毒，最后严密充填根管，完成治疗。

具体步骤包括：

• 根管预备：包括开髓，进入髓腔，清除病变牙髓组织，测量根管长度，根管扩大成形及冲洗等。
• 根管消毒：可用激光、超声、声波和药物消毒等方法达到消毒的目的。其中药物最为常用，将消毒药物置入根管内，将窝洞暂时封闭，充分发挥药物的功能。
• 根管充填：根管充填的目的是封闭根管系统，以防止细菌进入根管系统造成根管的再感染和组织液进入根管成为残余细菌的培养基。根管预备和消毒后，如无自觉症状、无明显叩痛、无严重气味、无明显渗出液和无急性根尖周炎症状，即可充填根管。

根管充填材料：包括牙胶、牙胶尖、根管糊剂等。

根管充填方法：包括冷牙胶侧方加压充填法，热牙胶垂直加压充填法，热牙胶注射充填法，固核载体插入充填法等。

根据患牙和牙髓病变程度的不同，需就诊1~3次，每次间隔1~2周，治疗前、中、后都需要拍摄根尖片检查。

根尖诱导成形术

适用于发生严重牙髓病变的年轻恒牙，在消除感染的基础上，用药物诱导使牙根继续发育的治疗方法。根尖诱导成形术需在治疗后每3~6个月复查一次，通过拍摄X线片观察牙根发育情况。直到根尖形成，再行根管充填术。

牙髓切断术

指切除炎症的牙髓组织，在牙髓切除断面覆盖盖髓剂，保留部分正常牙髓的方法。主要适用于牙根未发育完全的年轻恒牙。该治疗方法对无菌要求高，操作难度大，存在根管钙化、内吸收和牙髓坏死等潜在并发症。因此，患者需要在术后定期复查，出现牙髓炎症时必须行根管治疗术。也有学者主张牙髓切断术后，待牙齿发育完全，常规行根管治疗术。

中医治疗

该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

其他治疗

• 孕期前3个月的患者发生急性牙髓炎时，主要采取应急处理，即开髓引流、摘除牙髓，缓解疼痛，待怀孕中期后再完善根管治疗。
• 年轻恒牙出现急性牙髓炎一般进行根尖诱导成形术，目前也有观点认为初发性急性牙髓炎的年轻恒牙可采用活髓切断术，诱导根尖形成后再行根管治疗。
• 牙隐裂引起的急性牙髓炎，应在应急处理后考虑行带环降低牙折裂风险。

前沿治疗

显微根管治疗

指借助牙科显微镜和显微器械进行根管治疗的方法，突破了传统治疗不能为术区提供充足的光线和清晰的视野的局限性，提高牙髓病治疗的成功率。

急性牙髓炎属于不可复性牙髓炎的一种，如果不及时治疗可以转变为牙髓坏死、根尖周炎。

并发症

急性牙髓炎不能及时治疗会进一步加重直至牙髓全部死亡，坏死的牙髓会进一步发展成根尖周炎，引起牙槽骨炎症和吸收。

遵医嘱做好口腔健康护理，定期复诊，恢复咀嚼功能。

家庭护理

• 掌握正确刷牙方法，每天至少刷牙两次，每次至少3分钟。
• 使用牙线和含氟牙膏。
• 可每天对镜自查，当发现牙齿有透黑或可见明显黑点，应及时到医院检查。
• 家长应辅助儿童刷牙，随时检查儿童的牙齿。

日常生活管理

• 保持良好口腔卫生习惯，掌握正确刷牙方法，合理使用牙线。
• 儿童多喜甜食且难以主动进行有效刷牙，其龋病进展较成人更为迅猛，儿童家长应日常辅助儿童刷牙，进行口腔疾病自查，最好定期口腔检查，及时发现龋坏牙齿并进行治疗。

日常病情监测

每年1~2次定期做口腔检查。

特殊注意事项

重视牙髓出现炎症时的症状，及时就诊，尽可能保留自己的牙齿，需注意拔牙不是解决牙髓炎疼痛的最好办法。根管治疗后勿咬硬东西。

预防

保持良好的口腔卫生习惯。急性牙髓炎多由龋病导致的慢性牙髓炎进展而来。因此，建议每年一次定期口腔检查，早发现、早治疗龋齿，避免疾病进展成急性牙髓炎，使简单的治疗复杂化，增加患者痛苦，也增加就诊时间和就诊费用。