疾病定义

慢性子宫内膜炎（CE）属于盆腔炎性疾病的一种，是子宫内膜的局部炎症，是子宫内膜受到感染并且炎性反应持续存在的一种疾病，子宫内膜间质常常有大量浆细胞及淋巴细胞，因为症状不够典型在临床工作中常常被忽视。

流行病学

目前暂无循证医学证据支持该疾病好发于某一人群。但是，产后、流产后、剖宫产后、刮宫等宫腔操作后及绝经后的老年妇女易感。

慢性子宫内膜炎是一个感染性或反应性过程，任何引起子宫内膜持续受到刺激的原因都有可能导致慢性子宫内膜炎，例如阴道炎、宫内节育器、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜息肉等。

基本病因

病原微生物感染

主要由于病原微生物的宫腔内感染引起。

常见的病原体为细菌

这与急性子宫内膜炎的致病原有所不同。

• 外源性病原体：主要为性传播疾病的病原体，如衣原体、淋病奈瑟菌、支原体。
• 内源性病原体：来自寄居在阴道内的微生物，包括需氧菌、厌氧菌或二者混合感染。主要的需氧菌及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌；厌氧菌有脆弱类杆菌、消化球菌、消化链球菌。需要注意的是，近年的研究表明正常子宫腔存在大量的微生物和具有免疫活性的细胞，但其致病微生物测定仍是一个难题，而基因组学、微生物组学技术有望成为微生物精准检测的方法。

感染途径

• 沿生殖道黏膜上行感染：病原体侵入外阴、阴道，或阴道内本身存在的病原体突破宫颈防御体系（宫颈管粘液栓）后，侵入子宫内膜而发生炎症，是非妊娠期、非产褥期的主要感染途径。
• 经淋巴系统蔓延：指病原体经外阴、阴道、子宫颈及宫体创伤处的淋巴管侵入蔓延至子宫内膜而产生炎症。这是产褥感染、流产后及放置宫内节育器后感染的主要途径。
• 经血液循环传播：病原体从身体的其他部位经血液循环感染生殖系统，是结核菌感染的主要途径。
• 直接蔓延：腹腔内其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器。

促性腺激素释放激素激动剂的应用

雌激素可以调节生殖泌尿系统中一些抗微生物肽的含量，从而抵抗细菌和真菌的感染。对于子宫内膜异位症的患者，常需要应用促性腺激素释放激素激动剂，而这种治疗会使女性产生一个低雌激素的状态，使机体抵抗细菌和真菌的能力下降，增加子宫内膜炎的发生率。

诱发因素

年龄

据美国资料，盆腔炎性疾病的高发年龄为15~25岁。

性活动

盆腔炎性疾病多发生在性活跃期妇女。

下生殖道感染

下生殖道感染，如淋病奈瑟菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎以及细菌性阴道病与盆腔炎性疾病的发生密切相关。

子宫腔内手术操作后感染

如刮宫术、输卵管通液术、子宫输卵管造影术、宫腔镜检查等，由于手术所致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性病原体上行感染。

性卫生不良

经期性交，使用不洁月经垫等，均可使病原体侵人而引起炎症。此外，低收人群体不注意性卫生保健，阴道冲洗者盆腔炎性疾病的发生率高。

邻近器官炎症直接蔓延

如阑尾炎腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主。

盆腔炎性疾病再次急性发作

盆腔炎性疾病所致的盆腔广泛粘连、输卵管损伤、输卵管防御能力下降，容易造成再次感染，导致急性发作。

临床症状轻微，而且无特异性。部分患者可表现为慢性的盆腔不适感，点滴的子宫出血、白带增多、性交困难。这些临床症状往往被患者和接诊医生忽视。有四分之一的患者无任何临床症状。

典型症状

患者可有腹正中坠痛，经期可加重，以及白带增多的症状。

由于子宫内膜的生理性周期剥脱，严重的慢性子宫内膜炎并不多见。一般严重的慢性子宫内膜炎临床上可见于产后、流产后的胎盘或胎膜存在残留与机化的患者，或者见于放置宫腔节育器和子宫黏膜下肌瘤并发感染的患者。

老年妇女由于雌激素水平低，因此老年妇女的慢性子宫内膜炎，多表现为阴道分泌物增多或血性白带，仅小部分患者可出现腹痛，但合并宫颈粘连者则可能出现宫腔积脓而引起相应症状。

伴随症状

• 伴有腹膜炎者，可有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化系统症状。
• 伴有泌尿系感染者，可有排尿急迫、频繁或排尿时疼痛。

患者在分娩、流产、宫内放置节育器或其他宫腔手术操作后，出现发烧、腹部疼痛等症状，需要尽早到医院就医，以明确病情。

如果病情发展，出现腹部疼痛剧烈、阴道分泌物有臭味，伴有恶心、呕吐、发热（高于 38.3℃）等，需及时就医。

就诊科室

妇产科

诊断依据

慢性子宫内膜炎的诊断金标准，是子宫内膜活检发现子宫内膜间质中有浆细胞的存在。

宫腔镜诊断

诊断标准如下：

• 子宫内膜间质水肿；
• 局部点状或弥漫性内膜充血；
• 可见微小息肉样改变（直径<1mm）。

组织病理学诊断

组织病理学见到内膜血管增多并扩张，有数量不等的浆细胞及淋巴细胞浸润子宫内膜间质，即可诊断慢性子宫内膜炎。

免疫组织化学诊断

为了克服传统HE染色辨认浆细胞的困难，近年来，多项研究采用跨膜硫酸乙酰肝素蛋白多糖（CD138）作为浆细胞的特异性标记物进行免疫组织化学染色，辅助慢性子宫内膜炎的诊断。

内膜组织微生物培养

内膜组织病原体培养除可明确慢性子宫内膜炎的病原体，为慢性子宫内膜炎的诊断提供客观证据外，其药敏试验也可为后续的治疗提供用药指导。

相关检查

医生查体

• 全身体格检查：包括测量体温、心率，检查腹部是否有压痛、反跳痛、肌紧张及腹胀肠鸣音等。
• 妇科检查：医生给患者消毒外阴后行妇科检查，阴道可见脓性臭味分泌物、宫颈充血水肿，并可见脓性分泌物从宫颈口流出。患者有宫颈举痛，宫体比正常的体积稍大，按压时有疼痛感、活动受限。

实验室检查

血液检查

如血常规、血沉（红细胞沉降率）、C反应蛋白（可评估感染程度）。急性子宫内膜炎患者多表现为白细胞增多、血沉增快、C反应蛋白升高。

宫颈分泌物涂片检查

医生会从患者宫颈处取少量分泌物，然后加入0.9%氯化钠溶液，在显微镜下观察是否有白细胞，以判断是否有感染。

宫颈分泌物培养及药敏试验

医生会先用棉签擦去宫颈口表面的分泌物，再将长拭子放入子宫颈口，停留数秒并旋转1周后取出。细菌培养可进一步明确病原体，药敏试验有助于选取针对性的抗菌药物。

影像学检查

B超可协助了解子宫内膜回声与子宫大小，以除外宫腔积脓等。

腹腔镜检查

仅适用于例如合并盆腔炎、盆腔脓肿形成等特殊情况下。腹腔镜可在直视下观察盆腔器官的病变情况，并可同时取材进行细菌鉴定及培养而无阴道污染之虑。

病理检查

对于通过临床症状、体征和实验室检查不能明确诊断的病例，由医生酌情进行子宫内膜活检，该法是诊断子宫内膜炎的金标准。

鉴别诊断

子宫内膜异位症

子宫内膜异位症患者，痛经明显且呈进行性加重趋势。体格检查时，医生可在子宫内膜异位症患者的子宫峡部和子官直肠窝触及不规则结节，触痛明显，患者形成内膜异位囊肿时，医生在附件区可扪及活动差的囊块，B超可见囊壁粗糙，囊肿内回声为液性暗区，伴稀疏光点。

腹腔镜检查可帮助确诊。腹腔镜下子宫内膜异位症表现为子宫直肠窝、宫骶韧带及卵巢上典型的蓝黑色、棕黑色结节或卵巢巧克力囊肿等病灶而确诊。

盆腔淤血综合征

其临床表现为下腹痛、骶臀部疼痛、痛经、性交痛、月经改变、膀胱直肠刺激症状及植物神经症状。其疼痛的特点是弥漫性下腹部持续坠痛，也可以表现为一侧较重，疼痛晨轻晚重，长久站立加重，侧卧减轻或消失。盆腔淤血综合征虽然症状较重，但体征常常较少。

下腹部轻度深压痛为盆腔淤血综合征腹部检查的唯一体征。妇科检查时，盆腔淤血综合征患者大阴唇静脉异常充盈，阴道、宫颈黏膜呈紫蓝色，宫颈肥大，宫颈后唇可见充盈的小静脉，子宫常呈后位，大而软。附件增厚，或有界限不清的软性肿块，有压痛。

盆腔淤血综合征于腹腔镜下可发现盆腔脏器无明显炎症病变和粘连，子宫体一致增大，呈紫蓝色，或有淤血斑点使子宫表面呈花斑状；盆腔静脉曲张增粗如蚯蚓状，尤其是盆底阔韧带及卵巢周围见到大的静脉曲张团即可确诊。经盆腔静脉造影术、盆腔血流图、改变体位实验亦可帮助确诊。

盆腔肿瘤

输卵管积水和输卵管卵巢囊肿需与卵巢囊肿鉴别。前者有盆腔炎史，肿块呈腊肠型与周围组织粘连，常活动性差，且包块囊性度大，囊壁薄；而卵巢囊肿常无盆腔炎病史，但有盆腔肿物史，如系初诊患者可触及囊肿壁较厚，表面光滑，周围无粘连；输卵管卵巢囊肿多由于急性盆腔炎治疗不彻底，输卵管卵巢脓肿吸收液化而形成，与卵巢囊肿的鉴别更加困难，主要依靠详细地询问病史，腹腔镜检查可帮助确诊。另外，久治不愈的输卵管积水还应警惕输卵管癌的可能，输卵管癌具有阴道间歇性排液、痉挛性腹痛、附件囊性包块的“三联征”，血清CA-125值升高有利于输卵管癌的诊断。

盆腔炎性包块易与卵巢癌混淆。卵巢癌多为实质性，较硬，表面不规则，常有腹水，患者一般状态差，晚期可有下腹痛。可借助B超、CT及化验CA-125等进行鉴别分析，腹腔镜及活组织病理检查有助于确诊。

陈旧性宫外孕

陈旧性宫外孕与慢性附件炎一样可有下腹痛及不规则阴道流血，但陈旧性宫外孕多有闭经史，妇科检查时其包块多为单侧，形状不规则，实质有弹性，轻压痛，而盆腔炎性包块多为双侧。陈旧性宫外孕时后穹隆穿刺可抽出陈旧性血液或小血块，亦可通过腹腔镜及化验人绒毛膜促性腺激素β亚单位等进行鉴别。

宫腔积血

多见于人流等宫腔操作后导致宫颈或宫腔下段粘连，出现周期性腹痛伴肛门坠胀感，查体可有宫体压痛但宫颈举痛不明显，超声与宫腔积脓不易鉴别，磁共振成像检查可判断宫腔内积液为出血信号从而鉴别。

以抗菌药物治疗为主，必要时行手术治疗。治疗时应注意根据经验选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体。诊断后立即开始治疗，及时、合理地应用抗菌药物与远期预后直接相关。

选择治疗方案时，应综合考虑安全、有效、经济以及患者依从性等因素。给药方法应根据病情严重程度，决定静脉给药或非静脉给药以及是否需要住院治疗。

一般治疗

• 住院患者需要卧床休息，尽量采取半卧位。
  
• 给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡。
• 高热时采用物理降温。
• 有腹胀者应行胃肠减压。

药物治疗

由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。

依据病原学培养及药敏给予治疗：

• 若是革兰氏阴性菌感染，可以应用环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等药物。
• 若是革兰氏阳性菌感染，可以应用阿莫西林克拉维酸钾。
• 若是支原体和脲原体感染，可以应用交沙霉素。
• 若是病原体培养阴性感染，可行经验性治疗选择可以覆盖从细菌到支原体具有广泛抗菌谱的多西环素，也可以应用头孢曲松钠以及强力霉素和甲硝唑。

手术治疗

若病情严重，宫腔内的炎症分泌物不能向外引流或引流不畅，可形成宫腔积脓，此时医生多采取手术进行脓液引流，并给予大剂量抗生素治疗。

怀疑有感染或坏死的子宫黏膜下肌瘤或息肉存在时，应手术摘除赘生物。

手术治疗可能导致子宫穿孔、宫腔积脓等并发症。

中医治疗

中医认为盆腔炎病因以热毒为主，兼有湿、瘀，临证以清热解毒为主，祛湿化瘀为辅。

中医治疗上采用独特的中药保留灌肠、外敷等方法可以提高局部药物浓度，使药液直接渗透于炎性包块，有利于局部药物的吸收，同时促进局部组织血液循环，另外穴位注射等治疗方法也使中医中药在盆腔炎的治疗中能发挥重要的作用。

中西医联合治疗PID：PID单用抗生素治疗用药时间长，日后易迁延，配合清热解毒、理气活血的中药口服治疗。

经过及时、恰当的抗生素治疗，大多数患者能彻底治愈。

子宫内膜炎若未能得到及时、彻底的治疗，可导致不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛，炎症反复发作，从而严重影响妇女的生殖健康，且增加家庭与社会经济负担。

后遗症

• 慢性子宫内膜炎可改变子宫内膜的免疫环境，对于女性妊娠可呈现胚胎毒性作用、影响子宫内膜容受性导致胚胎种植失败和复发性流产，不利于女性的妊娠结局。而作为盆腔炎（PID）的一种， PID可引起一些严重的临床后遗症，这些后遗症可见于部分慢性子宫内膜炎患者。不育：多为输卵管性不育，由于感染和炎症迁延，导致输卵管积水、瘢痕、粘连和伞端闭锁引起；少部分病例因卵巢周围炎症、排卵障碍引起。
• 异位妊娠：如受慢性子宫内膜炎影响，造成输卵管显微镜下的损害，可延迟或阻挡受精卵的正常运行，使其不能正常到达宫腔着床，而着床于输卵管发生异位妊娠。
• 慢性盆腔痛：患者可因慢性炎症产生慢性盆腔疼痛。

复发

• 慢性子宫内膜炎有复发的可能。
• 采用屏障式的避孕工具及积极治疗下生殖道感染将有助于减少复发。

临床研究可以发现，子宫内膜炎作为妇科中较为常见的疾病，与女性群体人工流产频率高存在着关联。

患者在出现子宫内膜炎之后，会发生白带异常、盆腔疼痛等症状，若不能及时治疗会影响患者的健康，同时会为女性生活及工作造成影响。由于慢性子宫内膜炎的病程较长，在症状治疗的同时全程优质护理也是十分必要的，通过全程优质护理可以降低患者的不良情绪，改善患者症状消失的时间，提高患者的满意度。

日常生活管理

该病的日常生活管理重在遵医嘱按时按量用药，确保杀灭病原体，防止病情迁延不愈。

日常病情监测

• 对于抗生素治疗的患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善。若抗生素治疗有效，在治疗后的72小时内患者的临床表现应有改善，如体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，子宫颈举痛、子宫压痛等体征减轻或消失。
• 如果接受抗生素治疗后症状并没有改善，需要到医院进一步检查。
• 无论患者性伴侣是否接受治疗，均建议沙眼衣原体和淋病奈瑟菌感染者于治疗后3个月复查病原体。若3个月时未复查，应于治疗后1年内任意1次就诊时复查。

特殊注意事项

女性患者在治疗期间应避免进行无保护的性生活。

预防

• 平时应注意性生活卫生，减少性传播疾病；
• 有沙眼衣原体感染的高危妇女需要进行筛查，并及时治疗；
• 及时治疗下生殖道感染；
• 确保性伴侣在感染性病时得到及时、正确的治疗；
• 每次性行为使用避孕套，限制性伴侣的数量；
• 不要过度冲洗阴道，避免扰乱阴道内细菌的平衡；
• 做到及早治疗子宫内膜炎，防止后遗症发生；
• 在分娩及流产前应进行全面的妇科检查，尽早发现一些生殖道感染等并及时给予相应治疗，防止细菌逆行感染；
• 在进行宫腔操作时应严格遵守无菌原则，预防医源性感染的发生；
• 产后及流产术后应注意个人卫生，如有宫腔残留时应尽早给予相应的干预措施，以便及时清除感染源；
• 对于子宫内膜异位症患者，在治疗子宫内膜异位症的同时，应该及时给予抗炎治疗；
• 鼓励患者不适时及时就诊，做到早发现、早诊治、早治疗。